Către:

Colegiul-Pacientilor-POCA
Informatii generale

Asociatia Colegiul Pacientilor implementeaza proiectul ”Dezvoltarea capacitatii Asociatiei Colegiul Pacientilor de a se implica in formularea si promovarea de alternative la politicile de sanatate publica initiate de Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate”

Proiectul este cofinanțat din Fondul Social European (FSE) prin Programul Operațional Capacitate Administrativă (POCA), Axa Prioritară: Administrație publică și sistem judiciar, Operațiunea Dezvoltarea și introducerea de sisteme și standarde comune în administrația publică ce optimizează procesele decizionale orientate către cetățeni și institutii publice aferente obiectivelor specifice din documentul de politică publică „Strategia Națională de Sănătate 2014 – 2020”.

Obiectivul general al proiectului vizeaza Dezvoltarea capacitatii Asociatiei Colegiul Pacientilor de a se implica in formularea si promovarea de alternative viabile la politicile de sanatate publica initiate de Guvernul Romaniei prin Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate precum si prin Consiliile locale ce administreaza infrastructura medicala, alternative ce doresc sa vina in sprijinul dezvoltarii de sisteme si standarde commune.

Obiectivele specifice ale proiectului sunt:

  1. Imbunatatirea procesului legislativ din sanatate prin implicarea Asociatiei Colegiului Pacientilor in formularea de 3 propuneri de politici publice de sanatate ca si alternative la politica de sanatate publica (domeniile amulatoriu, paraclinice, spitalizare, etc)
  2. Elaborarea de propuneri care sa vina in sprijinul cetatenilor in ceea ce priveste simplificarea procedurilor birocratice si administrative din sanatate si cresterea calitatii actului medical in cadrul unitatilor medicale administrate de autoritatile publice locale.
  3. Sustinerea sistemului de sanatate prin avansarea unor propuneri care sa faciliteze accesul la serviciile medicale si sa simplifice legislatia existenta in sanatate.

 

Valoarea totala a proiectului este de 990.386,62 lei, din care valoare eligibila nerambursabila din FSE 815.275,85 lei,  valoare eligibila nerambursabilă din bugetul naţional  155.303,07 lei şi cofinanţare Asociatia Colegiul Pacientilor 19.807,70 lei. Proiectul este implementat în perioada 7 septembrie 2018-6 septembrie 2019. Codul MySMIS al proiectului este 110676.

DESCRIEREA PROBLEMEI

Din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, actualizata, si Hotararea Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului Cadru  care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2018-2019,  reiese faptul ca modul de stabilire a bugetelor spitalelor are la baza o formula de calcul rezultata din inmultirea a trei indicatori, respectiv: numarul de cazuri rezolvate/externate x tariful pe caz ponderat (TCP) x complexitatea cazului tratat (ICM).

Numarul de cazuri rezolvate/externate se calculeaza de fiecare spital pe baza numarului de cazuri din ultimii 5 ani, numarul de paturi aprobat de Ministerul Sanatatii si durata optima de spitalizare  stabilita de Ministerul Sanatatii.

Tariful pe caz ponderat reprezinta un coeficient artificial determinat de Ministerul Sanatatii si variaza in functie de clasificarea spitalului, de la 1380 la 1800 de lei, fiind de multe ori sub valoarea reala pentru unele spitale.

Complexitatea cazurilor tratate este un indicator care arata complexitatea medicala a cazurilor tratate in spitalul respectiv si ce costuri comporta tratarea lor.

Modul de calcul al ICM ului se bazeaza pe coeficientul numit valoarea relativa a fiecarei boli care se calculeaza pe baza complexitatii bolii si pe costul real al tratarii bolii.

Datorita faptului ca de obicei un pacient sufera si de alte boli, nu numai de boala pentru care a fost internat, si care comporta interventii medicale complexe, pe foaia de observatie a pacientului , medicul codifica aceste interventii prin sistemul DRG, comun tuturor spitalelor.

Spre exemplu, pentru un pacient cu diagnostic complex, mai multe coduri de boli se aduna si sunt luate in calcul cele mai importante. Pacientul este incadrat intr-o grupa de diagnostice pentru care s-a stabilit un tarif care va fi platit spitalului indiferent de nivelul resurselor consumate de spital pentru tratarea pacientului. Urmare acestei situatii este ca spitalele care vor cheltui pentru un cod DRG mai mult decat tariful stabilit, vor pierde bani, iar spitalele care vor cheltui pe acelasi cod DRG mai putin decat tariful stabilit, vor castiga bani. Deoarece de obicei tariful platit pentru un anumit cod DRG este mai mic decat costul real (caz complex, proceduri multiple  decontate pentru una singura etc.), pentru a suplini aceasta deficienta, spitalele vor creste artificial numarul internarilor cazurilor simple, pe de o parte, iar pe de alta parte vor le vor supracodifica pe cele complexe.

Tariful pentru fiecare grupa de diagnostice se stabileste de fiecare tara prin calcule proprii, pe baza unui studiu de evidentiere a costurilor reale, sau se importa din tara de unde a fost achizitionata aplicatia DRG.

Tara noastra a achizitionat aplicatia DRF in anul 2006 din Australia, functionand dupa valorile relative date de autoritatile australiene. In anul 2011 licenta a expirat iar Scoala Nationala de Sanatate Publica a adaptat codul DRG la Romania, fara insa a viza toate diagnosticele, ci un procent destul de redus, astfel ca in Romania nu sunt calculate costurile reale ale serviciilor medicale de spitalizare.

Urmarea acestei situatii este ca datorita necunoasterii costurilor reale, la aceasta data exista spitale bogate si spitale sarace din cauza ca tariful platit de autoritati nu acopera costurile reale  ale spitalelor.

SCOPUL SI OBIECTIVELE POLITICII PUBLICE

Scopul: –  actualizarea indicatorilor de stabilire a bugetelor spitalelor, in sensul in care ultima actualizare a fost facuta in anul 2011.

  • eliminarea modului de calcul diferentiat de finantare pentru aceeasi patologie in functie de clasificarea spitalului, respectiv plata egala pe acelasi act medical indiferent de locul unde are loc actul medical.
  • degrevarea spitalelor de costuri nereale in conditiile in care stabilirea bugetelor spitalelor se bazeaza pe indicatori artificial creati.

Obiectiv:  – cresterea starii de sanatate a populatiei prin implementarea unui sistem DRG realist, adaptat la realitatile starii de sanatate a populatiei Romaniei

– accesul pacientilor la servicii medicale de spitalizare in conditii de siguranta, calitate si sustenabilitate la standardele existente in statele UE 2

BENEFICIARII POLITICII

Beneficiar 1: pacientii

Beneficiar 2: sistemul medical romanesc

OPTIUNI DE SOLUTIONARE A PROBLEMEI

Optiunea  1. Status quo- neinterventia in situatia existenta

Optiunea 2. Actualizarea aplicatiei financiare DRG la nivelul realitatilor tarii noastre in sensul existentei unei corespondente intre tariful stabilit pe grupe de diagnostice si costurile reale facute de spitale pentru tratarea fiecarui cod DRG.

Optiunea  3. Trecerea la un sistem bazat pe plata per serviciu care sa includa toate costurile directe si indirecte, salariile, amortizarea si costurile de capital.

Analiza optiunii 1: Status quo- neinterventia in situatia existenta

Argumentare: In Romania finantarea spitalelor se realizeaza prin sistemul DRG (Diagnostic Related Group).

DRG este un sistem de clasificare a pacientilor care standardizeaza platile catre spitale. In general, o plata DRG acopera toate taxele asociate unei internari, de la momentul admiterii in spital la externare. Platile pot fi solicitate de spital doar după “descarcarea din gestiune’’a pacientului.

In acest moment, in Romania, prin sistemul DRG nu e platit fiecare caz in parte, ci media cazurilor cu un tarif prestabilit. Aceasta medie e calculată dupa o formula care in varianta simpla, are 3 variabile:

  1. A) ICM = media gradului de complexitate al cazurilor,
  2. B) TCP = tariful pe caz ponderat (cat plateste Casa de Asigurari de Sanatatepe fiecare caz) si
  3. C) Numarul de cazuri.

Platile care sunt solicitate de spital pentru a fi decontate de CNAS sunt calculate după formula:

ICM spital x TCP spital X Nr. Cazuri.

Prima problema a sistemului nostru e legata de faptul ca TCP – Tariful pe caz ponderat (cat plateste Casa de Asigurari de Sanatate  pe fiecare caz) nu e evaluat la un nivel realist. Plafonul pana la care se poate deconta se calculeaza cu o formula unde intra si alti indicatori, cum ar fi:

– Durata Medie de Spitalizare (DMS),

– Numarul de paturi,

– Plus o aşa-zisa “penalizare”(P), in functie de categoria de calitate a spitalului.

Asta inseamna ca desi in teorie o apendicita necomplicata tratata chirurgical oriunde in tară consumă aceleași resurse, ea are minimum 5 nivele de finantare, in functie de categoria de spital (cu cat e un spital de categorie mai mare, cu atat e mai bine finantat). In plus, o apendicita are minim 5 TCP-uri diferite. TCP-urile sunt calculate subiectiv in anexele normelor contractului cadru. De exemplu pentru apendicita variatia era, in urma cu ceva vreme, intre 1430 – 1800 RON.

Neajunsuri: Crearea unei diferente artificiale de finantare a spitalelor din Romania prin aplicarea unor criterii nerealiste in aplicatia DRG.

Crearea unor mari discrepante in finantarea si decontarea diferita a aceleiasi patologii in spitale diferite, care pot ajunge pana la 40-50%.

Deprofesionalizarea corpului medical, scaderea interesului pacientului si al medicului in stabilirea unui diagnostic real care sa reflecte costurile reale pe fiecare caz rezolvat, luand in calcul si complexitatea unei patologii, asociata de multe ori cu alte boli pentru care spitalul, in baza actualei formule de calcul, nu poate cere decontarea tuturor cheltuielilor

Beneficii: Aceasta optiune are beneficii reduse, pentru un numar limitat de pacienti atata timp cat se adreseaza unor patologii simple si se limiteaza la tratarea simplista a bolilor, pentru a le face sa se “incadreze” in tariful pe caz ponderat decontat de Casa de Asigurari de Sanatate.

Impact fiscal: Nu exista impact fiscal.

Impact administrativ: Ministerul Sanatatii si CNAS sunt institutiile care reglementeaza si monitorizeaza elaborarea plafoanelor si a listelor de investigatii de laborator.

Impact social: Optiunea are un impact social negativ, in sensul scaderii increderii pacientilor in sistemul de sanatate si in medici. Pe de alta parte, pacientii sunt lipsiti de posibilitatea de a fi tratati corect, din moment ce costurile decontate nu sunt cele reale.

Riscuri: Exista riscul deteriorarii in continuare a actului medical si accesului pacientilor asigurati la un tratament corect. De asemenea, exista riscul impactului negativ asupra starii de sanatate a populatiei, pierderii increderii in sistemul de sanatate romanesc.

Analiza optiunii 2: Actualizarea aplicatiei financiare DRG la nivelul realitatilor tarii noastre in sensul existentei unei corespondente intre tariful stabilit pe grupe de diagnostice si costurile reale facute de spitale pentru tratarea fiecarui cod DRG.

Argumentare:

Prin sistemul de finantare DRG, fiecare pacient externat din spital va avea pe foaia de ieşire un diagnostic principal (DP) şi unul sau mai multe diagnostice secundare (DS).

Acestea vor folosi la decontarea serviciilor medicale pe caz externat si pentru a se stabili gradul de complexitate a cazurilor tratate în unitatea medicala, denumite in termenul de specialitate indice ICM (Index Case Mix). Pentru ca un spital sa primeasca mai multi bani este nevoie sa aiba in statistica un indice de complexitate a cazurilor (ICM) cat mai ridicat. Pentru asta, spitalele sunt nevoite astfel ca la fiecare pacient externat sa codifice diagnosticele principale si secundare, precum si toate procedurile efectuate, astfel incat sa vada ce ICM au realizat. Fiecare diagnostic primeşte un cod din sistemul DRG (Diagnostic Relative Group), caruia ii corespunde o valoare. Prin inmultirea diagnosticului principal si cele secundare rezulta ICM-ul, motiv pentru care ideal este ca valoarea DRG a fiecarui diagnostic sa fie cat mai ridicata.

Complexitatea cazurilor tratate (ICM) intr-un spital este singurul indicator pe care spitalul il poate influenta intr-o anumita masura. Practic, ICM-ul unui spital arata care este complexitatea medicala a cazurilor tratate in acel spital si cat de costisitoare sunt.
Modul de calcul al acestui ICM este complicat, dar la baza lui sta un coeficient numit valoarea relativa a fiecarei boli. Valoarea relativa se calculeaza in functie de complexitatea medicala a unei boli si de costul ei real. Costul real, nu cel fabricat ca sa se potriveasca unui buget croit dinainte.
Rareori un pacient sufera de o singura boala sau de o boala simpla. De cele mai multe ori exista si alte boli si interventii medicale care insotesc boala principala (de obicei nu ai doar cardiopatie ischemica, ci si hipertensiune, obezitate, etc.). Toate acestea sunt trecute de medic in foaia de observatie a pacientului si fiecare dintre aceste boli si interventii sunt codificate printr-un sistem numit DRG pentru ca toate spitalele sa poata vorbi cu autoritatile in aceeasi limba: limba DRG.

Cand un pacient are un diagnostic complex, cu mai multe coduri de boli, aceste coduri se aduna si sunt luate in calcul cele mai importante. Pacientul este incadrat intr-o anumita grupa de diagnostice pentru care s-a stabilit un tarif care va fi platit spitalului indiferent de nivelul resurselor consumate cu pacientul respectiv. Teoretic, spitalele care vor cheltui pentru un anumit cod DRG mai mult decat tariful stabilit, vor pierde bani. Cele care vor cheltui pentru pacientii cu acel cod DRG mai putin decat tariful stabilit,vor castiga bani.
In practica insa, fiecare spital incearca sa-si creasca artificial numarul internarilor unor cazuri simple si sa le supracodifice pe celelalte, pentru ca in multe situatii tariful platit pentru o anumita patologie (codificata DRG) este mai mic decat costul lui real.
Exemplu: intubarea unui pacient este una dintre cele mai comune tehnici raportate de sectiile de chirurgie. Intubarea creste gradul de complexitate a unui anumit caz si prin urmare, tariful decontat pe acel caz. Doar ca intubarea este parte curenta a unei anestezii si nu se poate raporta de doua ori pentru acelasi pacient. Cu toate aceaste multe sectii practica o raportare falsa, crescand astfel complexitatea acelui caz si, consecutiv, ICM-ul spitalului

Actiunile propuse pentru aceasta optiune: modificarea Legii nr. 95/ 2006 privind reforma in domeniul sanatatii,  Anexa nr. 23  din Normele meodologice din 27 martie 2018 de aplicare in anul 2018 a Hotărarii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2018-2019.

Neajunsuri: Nu exista neajunsuri pentru optiunea data.

Beneficii: Optiunea data ofera garantia functionarii unui sistem de clasificare pe grupe de diagnostice corelat cu un calcul corect si real al resurselor consumate pentru ingrijirea pacientului.

Stabilirea unor grupe de diagnostice care sa acopere patologia clinica specifica populatiei din Romania care e diferita de populatii apartinand altor arealuri geografice si stabilirea de tarife pentru fiecare grupa de diagnostice care sa aiba la baza costurile adiacente pacientilor fiecarei grupe de diagnostice, adaptate realitatilor tarii noastre. Tarifele rezultate in urma calcularii reale a costurilor sa fie utilizare pentru toate spitalele din tara, eliminand astfel diferentele de taxare a aceleiasi patologii in locatii diferite.

Desi finantarea in sistem DRG a avut in vedere stimularea spitalelor  pentru pastrarea costurilor la un nivel inferior tarifelor pe ficare tip de pacient pentru a putea economisi astfel resurse si a le putea folosi pentru dezvoltarea si imbunatatirea calitatii serviciilor, practica a demonstrat ca acest pricipiu a functionat atat in detrimentul pacientului cat si a spitalelor, acestea fiind nevoite sa recurga la “artificii” pentru a se incadra in regulile impuse de CNAS in vederea decontarii serviciilor medicale.

Impact fiscal: Aceasta optiune are un impact fiscal care va fi calculat de Ministerul Sanatatii prin structurile abilitate.

Impact administrativ: Ministerul Sanatatii si CNAS ca si institutii de reglementare, monitorizare si control in sistemul de sanatate, dispun de cadrul legal si administrativ pentru a-si exercita functiile in cazul acestei optiuni si data fiind lipsa schimbarilor majore de ordin administrativ proprii acestei optiuni, nu va avea nevoie de resurse umane sau financiare aditionale pentru implementarea optiunii date.

Impact social: Aceasta optiune are un impact social pozitiv fiind in consonanta cu necesitatile pacientilor cat si a spitalelor care participa la aceasta schema de finantare.

Analiza optiunii 3: Trecerea la un sistem bazat pe plata per serviciu care sa includa toate costurile directe si indirecte, salariile, amortizarea si costurile de capital.

Actiunile propuse pentru aceasta optiune: modificarea Legii nr. 95/ 2006 privind reforma in domeniul sanatatii, Anexei nr. 23  din Normele metodologice din 27 martie 2018 de aplicare in anul 2018 a Hotărarii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2018-2019.

Argumentare:

Majoritatea spitalelor ce deservesc cetatenii in baza asigurarii publice opereaza in conditii de avarie multe din ele punand in pericol viata pacientilor ele fiind incapabile sa finanteze din veniturile generate de serviciile prestate lucrari de intretinere in conformitate cu normele EU, sa contracteze servicii de mentenata si sa isi asigure consumabilele operationale necesare.

Modalitatea de decontare a serviciilor de catre CNAS nu este sustenabila pentru ca nu acopera in marea majoritate a cazurilor nici macar costurile directe ale spitalului.

Lipsa materialeleor, a medicamentelor, a dispozitivelor medicale este acuta, pacientii fiind de multe ori pusi in situatia sa vina cu ele de acasa. Sunt de notorietate scandalurile legate de infectiile nozocomiale, mizeria din spitale, infectiile cu insecticid, gradul avansat de uzura a spatiilor si dotarilor.

Este notorie viteza scazuta cu care spitalele sunt renovate de catre proprietar ( Ministerul Sanatatii, Consiliile Locale, ONG-uri, Mediul Privat) datorita lipsei de sustenabilitate economica,si nici nu npermite finantarea privata.

Orice spital nou renovat sau construit ajunge foarte repede in aceeasi situatie pentru ca operarea lor in conditiile oferite de CNAS nu este viabila economic si nu permite intretinerea, operarea in siguranta si sustenabilitatea unitatilor spitalicesti fiind doar o chestiune de timp pana vor ajunge in aceasi stare.

In absenta unei finantari adecvate drepturile pacientilor sunt doar o declaratie de intentie ele neputand fi respectate si punand corpul medical in situatie de “culpa”.

Neajunsuri: Nu exista neajunsuri pentru optiunea data.

Beneficii: Optiunea data ofera garantia functionarii unui sistem medical pus in slujba pacientului, care sa reflecte costurile reale ale spitalelor, atat cele directe cat si cele care vor fi decontate de casele de asigurari de sanatate, in functie de cheltuielile reale ocazionate cu rezolvarea actului medical pe serviciul respectiv.

Impact fiscal: Aceasta optiune are impact fiscal care va fi calculat de Ministerul Sanatatii prin structurile de specialitate.

Impact administrativ: Ministerul Sanatatii si CNAS ca si  institutii de reglementare, monitorizare si control in sistemul de sanatate, dispun de cadrul legal si administrativ pentru a-si exercita functiile in cazul acestei optiuni si data fiind existenta schimbarilor majore de ordin administrativ proprii acestei optiuni nu va avea nevoie de resurse umane sau financiare aditionale pentru implementarea optiunii date, dimpotriva, simplificarea rezultata, va duce la economiii financiare si umane, in implementarea unei optiuni transparente si functionale, benefice tuturor actorilor implicati.

Impact social: Aceasta optiune are un impact social pozitiv fiind in consonanta cu necesitatile pacientilor cat si a spitalelor care participa la aceasta schema de finantare si care de-a lungul timpului s-a dovedit a fi neviabila, generand disfunctionalitati in sistem si creand conditiile coruperii financiare evidente.

SINTEZA PROCESULUI DE CONSULTARE

Procesul de consultare a fost initiat de Asociatia Colegiul Pacientilor Bucuresti in cadrul proiectului ”Dezvoltarea capacitatii Asociatiei Colegiul Pacientilor de a se implica in formularea si promovarea de alternative la politicile de sanatate publica initiate de Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate”.Partile participante la proces au reprezentat asociatii de pacientilor din cele patru regiuni ale tarii, reprezentanti ai directiilor de sanatate publica din tara, reprezentanti ai partenerilor sociale si ai sindicatelor, reprezentanti ai medicilor de familie si specialisti, cadre universitare. In procesul colectarii datelor si analizei optiunilor au fost organizate mai multe mese rotunde si workshopuri, in cele patru regiuni ale tarii, care s-au soldat cu exprimarea unor opinii concrete privind optiunile de propuneri de politici alternativa la politica publica de sanatate.

In cadrul workshopului din data de… au fost prezentate rezultatele preliminarii ale impactului optiunilor identificate, participantii avand posibilitatea de a-si expune parerile asupra analizei efectuate.

In procesul de consultare parerile celor prezenti au fost unanime in privinta necesitatii cresterii numarului analizelor de laborator gratuite, eliminarii plafoanelor financiare si de tipologie, elaborarii unei proceduri clare de adminstrare a antibioticelor.

OPTIUNEA RECOMANDATA

Cele trei optiuni de alternativa au fost evaluate comparativ prin prisma impactului pe care il pot avea, Avand in vedere impactul preonderent pozitiv al optiunii 3 din toate punctele de vedere evidentiate, consideram ca aceasta este optiunea recomandata pentru viitorul apropiat.

Petita a atins numarul maxim de semnături
0
din de semnături

Comentarii recente